Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України «Про державну статистику»	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення	
Звіт про умови праці, пільги та компенсації за роботу зі шкідливими умовами праці
за 20____ рік

Подають:	Терміни подання	 
№ 1-ПВ (умови праці)
(один раз на два роки)	
юридичні особи, відокремлені підрозділи юридичних осіб за переліком, визначеним органами державної статистики
— територіальному органу Держстату	не пізніше 28 лютого	 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держстату
12.06.2015 № 149	

Респондент:
Найменування: ______________________________________________________________________________
Місцезнаходження (юридична адреса):_____________________________________________
______________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
______________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
______________________________________________________________________________
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):____
______________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
______________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)	

Розділ I. Умови праці
на 31 грудня 20___ року	
(осіб)	
	Код рядка	Облікова кількість штатних працівників	
		усього	з них жінки	
А	Б	1	2	
Усього	10010			
у тому числі зайнятих на роботах зі шкідливими умовами праці (із рядка 10010)	10020			
з них зайнятих в умовах перевищення гігієнічних нормативів за шкідливими виробничими факторами (із рядка 10020):	
мікроклімат (температура, вологість, швидкість руху повітря, інфрачервоне випромінювання)	10030			
барометричний тиск	10040			
неіонізуючі електромагнітні поля та випромінювання	10050			
іонізуючі випромінювання	10060			
виробничий шум, ультразвук, інфразвук	10070			
вібрація (локальна, загальна)	10080			
освітлення	10090			
іонізація повітря	10100			
хімічні фактори	10110			
біологічні фактори	10120			
важкість праці	10130			
напруженість праці	10140			
Із рядка 10020 — працівники молодше 18 років	10150			
Із рядка 10010:				
зайнятих постійно у три- та чотиризмінному режимі	10160			
працівники служби охорони праці	10170			
 	 	 	 	
Довідково: рік останньої атестації робочих місць (код 10180)	 	|_|_|_|_|	 	

Розділ II. Пільги та компенсації за роботу зі шкідливими
умовами праці та за особливий характер праці
на 31 грудня 20___ року	
(осіб)	
	Код рядка	Із рядка 10010 — облікова кількість штатних працівників, які мають право на пільги та компенсації	
		усього	з них жінки	
А	Б	1	2	
Усього	11140			
За роботу зі шкідливими умовами праці за результатами атестації робочих місць:	
додаткові відпустки згідно зі Списком, затвердженим Кабінетом Міністрів України	11010			
додаткові відпустки, передбачені колективною угодою (договором)	11020			
скорочений робочий тиждень згідно з переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України	11030			
доплати за умови праці	11040			
отримання безкоштовно молока або інших рівноцінних харчових продуктів	11050			
отримання безкоштовно лікувально-профілактичного харчування
(за роботу з особливо шкідливими та особливо важкими умовами праці)	11060			
За особливий характер праці:	
додаткові відпустки згідно зі Списком, затвердженим Кабінетом Міністрів України	11070			
додаткові відпустки, передбачені колективною угодою (договором)	11080			
Пенсії за віком на пільгових умовах відповідно до Закону України «Про пенсійне забезпечення»:	
за Списком № 1	11090			
за Списком № 2	11100			
інші пенсії за віком на пільгових умовах	11110			
за вислугу років	11120			
призначену самим підприємством (організацією)	11130			
__________________________________		__________________________________	
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,
відповідальної за достовірність наданої інформації		(ПІБ)	
__________________________________		__________________________________	
		(ПІБ)	
телефон: ________________ факс: ____________ електронна пошта: _____________________