Реабілітаційне лікування застрахованих осіб — за новим порядком

Так, з 1 січня 2018 року для проведення реабілітаційного лікування застрахована особа самостійно зможе обирати санаторно-курортний заклад.

Перелік санаторіїв у розрізі профілів медичної реабілітації затверджується наказом виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України та оприлюднюватиметься для ознайомлення на його офіційному веб-сайті.

Реабілітаційне лікування проходитиме за такими профілями:

1. Нейрореабілітація:

• підгострий період інсультів (після оперативних втручань на судинах мозку або без них);
• підгострий період черепно-мозкових травм.

2. М’язово-скелетна реабілітація:

• підгострий період після операцій на опорно-руховому апараті (ортопедичних, травматологічних);
• підгострий період опіків;
• ревматологічні захворювання.

3. Кардіо-пульмонарна реабілітація:

• підгострий період інфаркта міокарда (після оперативних втручань на судинах серця або без них);
• стан після пролікованої нестабільної стенокардії (після оперативних втручань на судинах серця або без них);
• підгострий період після операцій на серці;
• підгострий період захворювань легень;
• підгострий період після операцій на легенях, у тому числі з приводу гнійних;
• процесів нетуберкульозного характеру;
• цукровий діабет.

4. Медико-психологічна реабілітація учасників АТО:

• порушення адаптації;
• розлади пов’язані із споживанням їжі;
• неорганічні розлади сну;
• соматоформні розлади;
• неврастенія.

5. Реабілітація після оперативних втручань на органах зору:

• підгострий період після оперативних втручань на органах зору.

6. Реабілітація при порушенні перебігу вагітності:

• ускладнена вагітність.

7. Інша (соматична) реабілітація:

• підгострий період після оперативних втручань на органах травлення;
• підгострий період після оперативних втручань на органах сечостатевої системи (оперативного та інструментального видалення каменів з нирок і сечових шляхів, ударно-хвильової літотрипсії);
• підгострий період після оперативних втручань на жіночих статевих органах.

Застрахована особа має право на лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу відповідно до медичних показань за рекомендацією лікуючого лікаря та за наявності висновку лікарсько-консультативної комісії (далі — висновок ЛКК) лікувально-профілактичного закладу, клініки медичної науково-дослідної установи або жіночої консультації.

Застрахована особа з порушенням перебігу вагітності може направлятися в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу безпосередньо із жіночої консультації.

Застрахована особа, яка брала безпосередню участь в антитерористичній операції, має право на лікування (у супроводі членів сім’ї: чоловік/дружина, неповнолітні діти) в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу за профілем медико-психологічна реабілітація за рахунок коштів Фонду один раз після демобілізації за наявності відповідних медичних показань.

Заклад охорони здоров’я, де застрахована особа перебуває на лікуванні, протягом доби, з моменту надання висновку ЛКК, інформує орган Фонду за місцем обліку закладу охорони здоров’я як страхувальника про потребу зазначеної особи (з урахуванням медичних показань та протипоказань) в подальшому лікуванні в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу із зазначенням профілю.

Представник органу Фонду відвідує застраховану особу в закладі охорони здоров’я, де перебуває зазначена особа на стаціонарному лікуванні, не пізніше наступного дня з моменту повідомлення про страховий випадок для:

• надання роз’яснення про порядок забезпечення реабілітаційним лікуванням застрахованих осіб за рахунок коштів Фонду;
• оформлення заяви про забезпечення реабілітаційним лікуванням (далі — Заява) за формою згідно з додатком 4 до Порядку.

Під час оформлення документів застрахована особа пред’являє представнику органу Фонду оригінали паспорта, свідоцтва про народження дитини (у разі необхідності отримання послуг із реабілітаційного лікування дитиною), довідку про безпосередню участь особи в АТО (у разі отримання послуг із медико-психологічної реабілітації учасників АТО).

Орган Фонду перевіряє перебування застрахованої особи на обліку в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування на підставі даних реєстру застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування та протягом одного робочого дня з моменту отримання заяви, надсилає її санаторно-курортному закладу на узгодження можливості прийому хворого на реабілітаційне лікування та інформує заклад про граничні розміри витрат.

У відповідь на отриману заяву, санаторно-курортний заклад надсилає протягом одного робочого дня органу Фонду згоду про надання послуг із реабілітаційного лікування застрахованій особі та готовність укласти Договір із узгодженою датою заїзду.

Представник органу Фонду інформує застраховану особу про готовність санаторно-курортного закладу прийняти на реабілітаційне лікування та граничні розміри витрат.

Застрахована особа підписує три примірники Договору (для органу Фонду, санаторно-курортного закладу та застрахованої особи). Три примірники Договору підписуються, скріплюються печаткою органу Фонду та передаються застрахованою особою санаторно-курортному закладу для належного їх оформлення.

Договір є документом, що надає право застрахованій особі на отримання послуг із реабілітаційного лікування у санаторно-курортному закладі за зазначеним у Договорі профілем медичної реабілітації, терміном лікування та дати початку лікування.

Під час прибуття до санаторно-курортного закладу застрахована особа пред’являє паспорт, свідоцтво про народження дитини (у разі направлення на лікування дитини), та надає:

• три примірники Договору;
• виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2017 № 110);
• обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні (форма №113/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від13.02.2006 №67) у разі направлення вагітної;
• відкритий листок непрацездатності, оформлений відповідно до Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності.

Один примірник Договору, підписаний керівником або уповноваженою ним особою та скріплений печаткою (за наявності), санаторно-курортний заклад відправляє до органу Фонду разом із належно оформленим рахунком на перерахування часткової передоплати за послуги із реабілітаційного лікування застрахованої особи у розмірі до 50 відсотків від вартості договору.

Після завершення курсу реабілітаційного лікування санаторно-курортний заклад надсилає органу Фонду належним чином оформлені:

• акт приймання-передачі наданих послуг із реабілітаційного лікування застрахованої особи та послуг із проживання і харчування (без лікування) супроводжуючої особи (за наявності) підписаний застрахованою особою;
• рахунок (один примірник) для остаточного розрахунку за надані послуги із реабілітаційного лікування застрахованій особі та за надані послуги з проживання і харчування(без лікування) супроводжуючій особі (за наявності).

Акт приймання-передачі послуг складається за фактично надані послуги із реабілітаційного лікування (ліжко-дні) застрахованій особі та супроводжуючій особі (за наявності) в межах затверджених граничних розмірів витрат.

Орган Фонду відшкодовує санаторно-курортному закладу вартість фактично наданих послуг із реабілітаційного лікування застрахованих осіб та супроводжуючих осіб (за наявності) на підставі документів, зазначених у пунктах 17 та 19 цього Порядку.

У разі, коли ціна договору за ліжко-день є меншою за граничні розміри витрат, різниця коштів застрахованій особі не компенсується.

Якщо вартість фактично наданих послуг із реабілітаційного лікування перевищує граничні розміри витрат, застрахована особа самостійно сплачує різницю коштів на рахунок санаторно-курортного закладу.

При цьому, постановою правління Фонду соціального страхування України від 14.12.2017 № 71 затверджено Граничні розміри витрат на відшкодування вартості одного ліжко-дня лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу на 2018 рік, а саме:

• для застрахованої особи або члена її сім’ї (дитини), за профілями медичної реабілітації — нейрореабілітація, м’язово-скелетна реабілітація, кардіо-пульмонарна реабілітація, реабілітація після оперативних втручань на органах зору, реабілітація при порушенні перебігу вагітності, інша (соматична) реабілітація, медико-психологічна реабілітація застрахованої особи, яка безпосередньо брала участь в антитерористичній операції — 600,00 грн. з ПДВ.
• для супроводжуючої особи — 420,00 грн. з ПДВ.

Органи Фонду не несуть відповідальності за несплату застрахованою особою різниці коштів, що перевищує граничні розміри витрат.

У разі дострокового вибуття застрахованої особи, вартість невикористаних ліжко-днів санаторно-курортному закладу не відшкодовується. У разі невикористання застрахованою особою права на лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу у зв’язку з відмовою від отримання послуг із реабілітаційного лікування, вартість зазначеного лікування їй не компенсується.